L’emergenza Covid spinge verso la concentrazione degli interventi
Il professor Marco Montorsi, Rettore di Humanitas University e Direttore dell’Unità Operativa di Chirurgia Generale e Digestiva presso l’Istituto Clinico Humanitas, è l’autore della monografia ‘Volume-Outcome Relationship in Oncological Surgery’ edita da Springer. Un lavoro che nasce nell’ambito di una serie di opere pubblicate annualmente dalla Società Italiana di Chirurgia (SIC), di cui il professor Montorsi è stato presidente. Il libro riunisce i contributi di alcuni dei massimi esperti italiani e internazionali per offrire una rassegna completa delle relazioni tra volumi ed esiti in chirurgia oncologica. Con particolare attenzione agli ospedali italiani, sulla base di dati nazionali e regionali.
La relazione tra volume degli interventi ed esito in diversi campi dell’oncologia chirurgica (tumori del tratto gastrointestinale superiore e inferiore, sistema epatobiliopancreatico, seno, sarcomi) è da tempo oggetto di dibattito in tutto mondo. L’opera presenta gli ultimi risultati degli studi condotti in Europa e Stati Uniti e suggerisce possibili soluzioni.
«Si tratta di un tema molto discusso, con esiti non ancora pienamente definiti. Tutto nasce da osservazioni avviate negli Stati Uniti a partire dagli anni Settanta. All’epoca era stato notato che gli interventi eseguiti nei centri con maggiore volume di attività – e quindi con più esperienza – avevano i risultati migliori in termini di riduzione della mortalità operatoria», spiega il professor Montorsi. «In cinquant’anni sono stati condotti studi e si sono tenute conferenze, sono state avanzate molte ipotesi, ma restano problematiche non risolte».
Il tema non tocca solo la sfera clinica, ma anche la politica sanitaria nazionale. «Uno dei punti focali del dibattito è: cosa succede se concentro tutta la chirurgia ad alto livello di specializzazione in pochi centri? Gli studi suggeriscono che si migliorano gli esiti e in generale la qualità delle prestazioni oltre a ottimizzare la spesa sanitaria, ma allo stesso tempo si aprono altre tematiche legate alla gestione della vita dei pazienti, e non solo», rileva Montorsi.
Nel libro sono concentrati i contributi dei migliori chirurghi nei diversi settori presi in considerazione. «A ogni esperto è stato affidato un capitolo. Due sezioni trattano una la situazione negli Usa dove, anche per la spinta del mercato assicurativo, si parla molto di concentrazione dell’attività in centri di eccellenza. Un altro capitolo è dedicato all’evoluzione europea – prosegue l’autore del volume –. Nel nostro continente stiamo procedendo in ordine sparso e lontani ancora da una soluzione condivisa: in poche nazioni ci sono leggi che spingono in questo senso».
Dalla raccolta emergono alcune indicazioni chiare: «I dati italiani confermano l’elevata qualità della nostra chirurgia. Il consenso generale degli specialisti è che alcuni tipi di interventi ad alta complessità dovrebbero essere concentrati nei centri con maggiore volume». Altrettanto evidenti sono i punti su cui resta da lavorare: «Come organizzare questa concentrazione? In quali aree del Paese e secondo quali criteri?».
Uno degli interrogativi centrali riguarda il ruolo delle autorità nazionali. «Ci si pone una domanda: la concentrazione dell’attività chirurgica nei centri con maggiore esperienza è l’unica strada per tutti? La risposta possibile è: forse no, se pensiamo ad alcune iniziative di successo quali i teams chirurgici mobili», sottolinea il Rettore di Humanitas University.
Una spontanea concentrazione è però già in atto, almeno stando ai dati forniti dal PNE, il Programma Nazionale Esiti di AGENAS (Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali), che monitora i risultati degli interventi in tutte le regioni. Dal 2014 al 2018 la percentuale di pazienti che si rivolgono a un centro ad alta concentrazione e specializzazione è salita dal 30 al 40 per cento per la chirurgia di pancreas ed esofago. Per Montorsi «c’è una tendenza in atto che riguarda alcune specialità ad alta complessità e che parte dagli stessi pazienti, oggi molto più informati».
Dal libro emerge anche un’altra certezza: non partiamo da zero. «Un modello di concentrazione già lo abbiamo: è quello che riguarda le Breast Unit, che sono state istituite per legge. Gli interventi in questo ambito sono oggi autorizzati solo in centri con determinate caratteristiche. E si prevedono penalizzazioni economiche in termini di rimborsi delle prestazioni per chi non rispetta le normative», aggiunge il professor Montorsi. «Questo è il modello da cui partire. Altro dato concreto sono le reti oncologiche, così come le ha definite un accordo tra Stato e Regioni dello scorso anno, in un documento che indica proprio la relazione volume-outcome tra gli indicatori da prendere in considerazione».
Tutto questo ha un impatto anche sulla formazione dei futuri medici. «Un punto centrale è il training. Se si concentra la chirurgia in pochi centri di eccellenza, anche le Università, a livello di scuole di specializzazione, potranno strutturare percorsi di eccellenza. Così uno specializzando, per esempio, una volta raggiunto un buon livello di formazione potrebbe fare un periodo di ulteriore formazione d’eccellenza attraverso fellowship in questi centri specializzati», prosegue il Rettore di Humanitas University. E le Società Scientifiche dovrebbero candidarsi a guidare il processo di accreditamento dei professionisti così come già avviene in altre nazioni.
Per il curatore del volume ora è il momento di affrontare questo tema a livello nazionale. «Il Covid ha acuito il problema, rendendo ancora più difficile l’organizzazione degli ospedali e la mobilità dei pazienti. Time is now: affrontare il problema andrebbe a vantaggio dell’intero sistema sanitario».